Matita su carta applicata su cartoncino,
cm 23x17,4
Firma e data in basso a destra: G. Severini / 1927; dichiarazione di autenticità al verso: Disegno fatto da me nel 1927 / Gino Severini / Paris 12-10-63.
Certificato su foto di Romana Severini Brunori, Roma, 7/9/2012, n. 2 del settembre 2012.